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Universidad Del Valle

Guía de Manejo: Lumbalgia

:: Objetivo

:: Conocer como se debe estudiar el paciente con dolor lumbar

:: Mostrar la clasificación del paciente con dolor lumbar y su diagnóstico diferencial

:: Conocer los signos de alarma en el paciente con dolor lumbar

:: Establecer el tratamiento médico en el paciente con dolor lumbar simple.

:: Mostrar el tratamiento médico y quirúrgico del paciente con radiculopatía única por hernia discal

:: Alcance

Este procedimiento define los métodos para llevar a cabo el manejo médico y quirúrgico de la lumbalgia. Será aplicada en las salas de Urgencias (Unidad de trauma, observación de Neurocirugía) y en las salas de hospitalización de Neurocirugía (UCI, sala general) y de pensionado.

:: Responsabilidad

Neurocirujano

:: Enfoque general

El dolor lumbar es un problema común en cuidado primario. Una amplia variedad de condiciones se pueden manifestar como dolor lumbar por lo cual no es sorprendente que hasta el 90% de la población lo presenta en algún momento en su vida y que sea la segunda causa en la consulta de cuidado primario luego de infecciones respiratorias. Numerosos estudios demuestran que aproximadamente al 85% de los pacientes con dolor lumbar no se les encuentra una causa clara. Adicionalmente la mayoría de los pacientes que se presentan con dolor lumbar agudo se recuperan espontáneamente en 4 semanas.

Otros estudios revelan que el 90% de estos pacientes a los tres meses dejan de consultar al médico y de ellos tienen aún dolor el 21%. Estos son los pacientes que sufren de dolor lumbar crónico no específico. También se ha encontrado que al 40% de los pacientes que tienen dolor lumbar crónico se les hace un diagnóstico errado. Cuando este diagnóstico es correcto y se efectúa un tratamiento apropiado el 98% mejoran de sus síntomas.

:: Diagnóstico:

Clasificación

El dolor lumbar se clasifica en: dolor lumbar simple, dolor lumbar con radiculopatía y dolor lumbar con signos de alarma.

Dolor lumbar simple : Es un dolor localizado en la región lumbar inferior, puede ser reproducido con palpación o con movimientos específicos y tiene las características del dolor musculoesquelético. Este dolor es el que encontramos en la etapa de disfunción del complejo articular intervertebral (tabla 1).

Dolor lumbar con radiculopatía : Es un dolor en la región lumbar que se irradia hacia la pierna debajo de la rodilla, es asociado a compresión mecánica de la raíz y tiene las características del dolor neurológico (tabla 1).

Tabla 1. Carácter del dolor lumbar.

CARÁCTER

ORIGEN

.:: Desgarro, tirón, espasmo, rigidez: aumenta con movimientos específicos.

..:: MUSCULOESQUELETICO: descartar desgarro, esguince, espasmo muscular o patología articular

..:: Pulsante, punzada, profundo, difuso: ocurre sin relación al movimiento

..:: NO-MUSCULOESQUELETICO: descartar causa sistémica o visceral del dolor

..:: Quemante, hiperestesia, hipoestesia, parestesia (hormigueo), "alfileres y agujas"

..:: NEUROLÓGICO: descartar patología discal,radiculopatía

Dolor lumbar con signos de alarma : Es un dolor en la región lumbar que se presenta en pacientes con una historia clínica o con síntomas (signos de alarma) que hacen posible la presencia de patología espinal potencialmente seria (fractura, tumor, infección, síndrome de cauda equina) (tabla 2).


Tabla 2 . "Signos de alarma" que hacen posible la presencia de patología espinal potencialmente seria.

POSIBLE FRACTURA

POSIBLE TUMOR O INFECCIÓN

POSIBLE SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

 

Trauma mayor, accidente en carro, caída de altura

 

Trauma menor o levantar un objeto con esfuerzo (paciente anciano u osteoporótico)

 

Edad > 50 años o < 20 años

 

Historia de cáncer

 

Síntomas constitucionales fiebre, escalofríos, pérdida de peso

 

Factores de riesgo para infección espinal: Infección bacteriana reciente (tracto urinario), drogadicción, inmunosupresión, esteroides, trasplantes, HIV

 

Dolor que empeora en posición supina

 

Dolor severo en la noche

 

Anestesia en silla de montar

 

Reciente inicio de disfunción

vesical: retención urinaria poliaquiuria

 

Déficit neurológico

severo o progresivo en

extremidades inferiores

 

 

Examen clínico y estudios diagnósticos:La primera orientación para conocer la etiología de un paciente que presenta dolor lumbar es conocer la edad ya que su etiología varía de acuerdo a los grupos de edad.

Posteriormente se debe dirigir el interrogatorio para conocer si el paciente presenta síntomas asociados al dolor lumbar que es la búsqueda de "signos de alarma" (tabla 2) y así orientar el padecimiento del paciente hacia una enfermedad específica:

.:: ¿El dolor es localizado en región lumbar, sin irradiación y sin otros síntomas?

.:: ¿El dolor se irradia a la pierna debajo de la rodilla?

.:: ¿El dolor lumbar ha sido acompañado por fiebre o pérdida de peso?

.:: ¿El dolor empeora en posición supina o en la noche?

.:: ¿Presenta rigidez matutina que termina a las horas?

.:: ¿El dolor es directamente sobre el hueso?

.:: ¿El dolor es intermitente y relacionado con la ingestión de alimentos o con el ciclo menstrual?

Posteriormente con la impresión diagnóstica de dolor lumbar simple se debe iniciar tratamiento sin pedir exámenes o si se tiene la sospecha de una radiculopatía, de una fractura o de una enfermedad tumoral, infecciosa o inflamatoria se deben pedir los exámenes dirigidos en su búsqueda (tabla 3).

 

Tabla 3. Diagnóstico presuntivo y exámenes que deben pedirse de acuerdo a la sintomatología asociada del paciente con dolor lumbar.

SINTOMATOLOGÍA

DIAGNOSTICO

EXÁMENES

Dolor lumbar sin irradiación sin otros síntomas Dolor lumbar simple No exámenes
Iniciar tratamiento
     
Irradiación a región inguinal, tercio superior del gluteo y cara anterior muslo (dermatomas T12, L1, L2, L3) Hernia discal (T12-L1, L1-L2, L2-L3)

Rx simple lumbar alta
Electrofisiología
RNM o TC

     
Irradiación debajo de la rodilla
(dermatomas L4, L5, S1)

Hernia discal
(L3-L4, L4-L5, L5-S1)
Canal estrecho

Rx simple
Electrofisiología
RNM o TC

     
Fiebre, pérdida de peso dolor continuo, nocturno, localizado al palpar proceso espinoso

Diskitis
Osteomielitis
Tumor primario
Metástasis

Hemograma con ESD
Rx simple
RNM
Gamagrafía ósea

     
Hombre < 40 años, rigidez matutina, dolor continuo, nocturno, mejora con el ejercicio

Espondilitis
ankilosante
Sacroileitis

Hemograma con ESD
HLA-B27
Rx simple
Gamagrafía ósea

     
Dolor localizado al palpar proceso espinoso Fractura vertebral

Rx simple
TC

 

   

Dolor cólico intermitente inducido por ingestión de alimentos
Signos locales ausentes
Irradiación a: sacro, abdomen inferior, muslo anterior, región inguinal
Masa pulsátil abdominal

Enfermedad visceral
gastrointestinal
renal
pélvica
vascular

Ecografía abdominal
Escanografía abdominal
Laparoscopia


:: Tratamiento del dolor lumbar simple

Pacie ntes con dolor localizado en la región lumbar inferior con las características del dolor musculoesquelético deben de cambiar de actividad, hacer terapia física, recibir prescripción de medicamentos y cambiar de estilo de vida

Actividad y terapia física:Se recomienda dos días de reposo en cama seguidos de actividades progresivas. Al paciente se le debe aconsejar que camine el tiempo y la distancia que pueda tolerar. Terapia física puede ordenarse para crioterapia y termoterapia lo cual ayudaría a disminuir los espasmos musculares. Remedios simples como aplicación de hielo por 15-20 minutos, 4-6 veces al día en las primeras 24 horas del dolor agudo reduce la inflamación. Después de 24 horas el calor puede ser alternado con frío para reducir el espasmo y aumentar la circulación sanguínea en el área dolorosa. Cuando el dolor mejore se pueden iniciar actividades de bajo impacto como ciclismo y natación.

Ejercicios de fortalecimiento abdominal deben iniciarse, primero con ejercicios isométricos simples y luego con abdominales. Ejercicios simples doblando las rodillas hacia el tórax en posición supina, estiran los músculos paravertebrales y alivian los espasmos musculares. Ejercicios de flexión abdominal efectuados con las rodillas dobladas, mejoran el tono abdominal y aumentan la fortaleza de la cintura pélvica. Es importante efectuar ejercicios de estiramiento con extensión de la columna vertebral (el paciente en posición prona eleva suavemente el dorso superior usando ambos brazos como soporte). Se debe evitar en forma repetitiva cualquier actividad que requiera inclinación (anterior, posterior, lateral), rotación, levantar objetos y alto impacto (trotar, tenis, equitación). Estar de pié en un solo sitio o en posición sentada por largos períodos puede exacerbar el dolor.

Medicaciones: Se debe comenzar la terapia con acetaminofen y/o antinflamatorios no esteroideos. No hay un antinflamatorio específico más efectivo que los otros. En pacientes con toxicidad gastrointestinal relacionada con los antinflamatorios utilizar trisalicilato (trilisato), salsalato (disalcid) o inhibidores de la ciclooxigenasa-2 tales como el celecoxib (celebrex) o rofecoxib (vioxx). En pacientes con ardor epigástrico, reflujo gatroesofágico o enfermedad ulcerosa un análogo de la prostaglandina E como misoprostol (cytotec). Si el manejo inicial no es efectivo para controlar el dolor o existe intolerancia a los antinflamatorios se pueden utilizar los opiodes que se usan para dolor leve o moderado (codeina o hydrocodona). Analgésicos narcóticos son contraindicados después de dos semanas por la alta probabilidad de producir adicción. La administración de esteroides sistémicos, esteroides epidurales y benzodiazepinas no ha sido probada su eficacia aunque son prescritos por muchos especialistas. Durante la dos primeras semanas de tratamiento relajantes musculares son benéficos en algunos pacientes

Procedimientos: Revisiones de la literatura de medicina basada en la evidencia con respecto del valor terapéutico de la acupuntura, de los masajes, de la inyección en los puntos gatillo, de las infiltraciones en las articulaciones facetarias y de la estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS) no muestran ninguna ventaja entre ellos. La manipulación espinal por cortos períodos puede ser recomendada. No hay estudios que prueben la validez del uso de esteroides epidurales.

Cambios en el estilo de vida: Para la mejoría del dolor lumbar es absolutamente indispensable bajar de peso, fortalecer la cintura escapular (musculatura abdominal y lumbar), suspender el tabaquismo, hacer acondicionamiento físico con actividad deportiva dirigida, recibir instrucción para el manejo de columna hasta convertirlo en un hábito, disminuir el stress y tratar la depresión.

Tratamiento de radiculopatía por hernia discal

Si existe radiculopatía por probable hernia discal se debe seguir un esquema de diagnóstico y tratamiento de acuerdo a la evolución del paciente. Inicialmente durante un período de 2 a 4 semanas se debe efectuar tratamiento médico y radiografías simples:

Tracción pélvica hospitalizado (3-5d)

Terapia física

TENS - diatermia - ultrasonido

tracción pélvica ambulatoria

Ejercicios supervisados

Analgesia y relajantes musculares

Manejo correcto de las posiciones

Si el paciente no mejora se debe efectuar una Tomografía Computada y/o Resonancia Magnética y estudios de electrofisiología cuando clínicamente la radiculopatía no es tan clara. Si hay una correcta correspondencia entre la sintomatología, la imagenología y la electrofisiología para el diagnóstico de hernia discal se debe efectuar cirugía.

Más del 85% de los pacientes con hernia discal aguda mejoran sin intervención quirúrgica en un promedio de seis semanas. En general se recomienda esperar entre 5-8 semanas luego del inicio de una radiculopatía antes de considerar cirugía con excepción de la indicaciones para cirugía de emergencia: síndrome de cauda equina, debilidad motora aguda o progresiva y dolor intolerable que no cede a adecuada medicación. El síndrome de cauda equina generalmente se asocia a hernia central masiva del disco, es más frecuente a nivel del espacio L4-L5 y con frecuencia se asocia a estenosis espinal.

Las opciones quirúrgicas para radiculopatía lumbar son procedimientos a través del canal y procedimientos intradiscal.

Los resultados de la microdiscectomía son mejores que la discoidectomía estándar ya que la incisión es más pequeña, no se practica laminectomía, hay menos dolor después de la cirugía, el paciente retorna más rápido a su trabajo y el porcentaje de recurrencia es menor. La microdiscectomía es considerado el "procedimiento estándar de oro" para la radiculopatía lumbar debida a hernia de disco.

:: Profilaxis antibiótica

Para la cirugía de hernia discal se utilizan antibióticos profilácticos que cubran un amplio espectro, teniendo en cuenta el tipo de organismos que predomina en el ambiente hospitalario y el tiempo prequirúrgico transcurrido. Según el direccionamiento del Comité de Infecciones utilizamos Amikacina y Oxacilina en pacientes con menos de 72 horas de estadía prequirúrgica y Cefepime y Vancomicina con una estadía mayor de 72 horas.

 :: Flujograma de manejo

Ver Flujograma

:: Pronóstico y seguimiento

El pronóstico del dolor lumbar simple y de la radiculopatía única por hernia discal con sus tratamientos médicos y quirúrgicos (microdiscectomía) es bastante bueno siempre y cuando se siga un esquema de acuerdo a la respuesta del paciente .

Al paciente luego de practicarle la microdiscectomía lumbar se le da salida a la 24 horas del procedimiento y se cita a consulta externa en dos semanas cuando ya se ha iniciado el proceso de rehabilitación.

:: PERIODICIDAD PARA LA REVISIÓN

El responsable de la revisión de este documento será el Gerente de la U.E.S. Neurocirugía en colaboración con el personal involucrado en el proceso.

Los documentos se deberán revisar como mínimo una vez al año y cada que se presente nuevas consideraciones en el manejo.

:: REFERENCIAS

•  Atlas SJ, Deyo RA: Evaluating and Managing Acute Low Back Pain in the Primary Care Setting. JGIM Journal of General Internal Medicine 2001; 16(2):120-131.

•  Borenstein DG: A Clinician's Approach to Acute Low Back Pain. American Journal of Medicine 1997; 102(1A):16S-22S.

•  Croft P, Macfarlane G, Papageorgiou A, Thomas E, & Silman A: Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. British Medical Journal 1998; 316: 1356-1359.

•  Deyo RA, Weinstein JN: Low Back Pain. The New England Journal of Medicine 2001; 344(5):363-370.

•  Kaufmann J: Low Back Pain: Diagnosis and Management in Primary Care. Lippincott's Primary Care Practice 1999; 3(4):376-393.

•  Kirkaldy-Willis WH, Burton CV, eds: Managing Low Back Pain. New York. Churchill Livingstone 1992; 49-79.

•  Malcolm J: Acute back pain. Clinical Medicine 2001; 1(3):188-189.

•  Pedroza A: Dolor lumbar. En compendio de Neurocirugía. Primera edición (corregida). Impreso en Litocencoa, Cali-Colombia, 2003; 57-70.

•  Pedroza A: Enfermedad degenerativa de la columna vertebral. En compendio de Neurocirugía. Primera edición (corregida). Impreso en Litocencoa, Cali-Colombia, 2003; 183-212.

Realizó:
Dr. Alfredo Pedroza Campo
Universidad del Valle

Revisó
Firma:
Nombre:
Dr. Carlos A. Llanos L.
Cargo: Neurocirujano
Área: Universidad del Valle

Aprobó:
Firma:
Nombre:
Alfredo Pedroza Campo
Cargo: Jefe Sección - Gerente U.E.S.
Área: Neurocirugía-Univalle-HUV.

 

 

Ultima Actualización 18.06.2004
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